勿忘「 洗手、辨識病人、自我介紹」
Hx病史篇: 基本架構：【LQQ OPERA】
‧Present Illness: 由主訴的LQQ OPERA切入，接著問accompanying症狀
- Location位置
- Quality性質（刺鈍悶）
- Quantity程度（VAS分數）
- Onset時間（可加上progression）
- Precipitating誘發
- Exaggerating加重
- Relieving緩解
- Accompanying 伴隨症狀
問到沒話怎麼辦?
掃格式 【ROS過刀家藥敏社TOCC】
- general（fever、cons）
- chest（喘、咳、痰）
- CV（胸痛、水腫）
- GI（食慾、nausea/vomiting, diarrhea/constipation）
- GU（尿量少、痛？）
- rash?
- 兒科：外觀、活力‧
- 過去病史Past medical/surgical hx、underlying disease（HTN、DM、CV）
- 家族史（HTN、DM、CV、癌症）
- 藥物史
- 過敏史（食物、藥物）
- 社會史（ABC: alcohol/betel nut/smoke、職業）
- 發燒必問TOCC（travel旅遊、occupation職業、contact接觸、cluster群聚）
‧小兒科: 【出發疫身敏】
- 出生史(G?P?GA? BBW? NSD、C/S?生產困難?先天異常?)
- 發展史
- 疫苗史
- 身高體重百分位數
- 食物藥物過敏
- 月經史(初經、週期、持續時間、出血量片、經痛、賀爾蒙or避孕藥使用)
- 生產史(G?P?SA?AA?遺傳性疾病?)
- 一般婦科(子宮頸抹片、乳房檢查、分泌物)
- 性生活(性伴侶人數、避孕措施)
- 懷孕狀況(G/P/SA/AA/LMP、預產期m+9 d+7、產檢、併發症GDM HTN、安胎藥物)
- 產後注意(生產日期、NSD C/S、破水多久? 難產? 產鉗? 會陰撕裂傷?)
PE理學檢查架構：視聽觸扣，尤其是腹部。
參考:打招呼，洗手，徵求同意，Exposure，燈光，擺位，檢查，復原
‧Consciousness E4 M6 V5
‧Head-Eye-ENT
視grossly normal, conjunctiva: pink（貧血）, sclera:
anicteric（黃疸）
Plethora(RBC太多)
Xanthelsma,
Corneal arcus à 脂質堆積
Malar
rash à Rheuma疾病
Pupil:
isocoric, 3mm/ 3mm，Light reflex: L/R: +/+（光反射2進3出）
EOM:
full and free
Horner syndrome: ptosis眼皮垂, miosis瞳孔縮, anhydrosis無汗
‧Neck
Jugular
vein engorgement(-) 躺45度角，從sternum往上找JV的位置
Carotid
bruit(-) 聽診嘈雜音
Goiter(-)
請病人吞口水
Lymph
node enlargement 頸部淋巴結：數目、大小、硬度、移動性、疼痛
Meningeal
sign: Kernig sign(-) 把腳彎起來; Brudzinski sign(- 把脖子彎起來)
‧Chest
視Thoracic cage contour: symmetric, Retraction(-) à 兒科重要
Vocal
fremitus and expansion: symmetric
Gynecomastia, Spider angioma à 肝臟
聽Breathing sound: clear
crackles(-)吐氣不連續 stridor(-)吸氣大氣到堵塞
wheezes(-)吐氣連續高音rhonchi(-)吐氣連續低音
扣Percussion: resonant
‧Heart
視 PMI位置，LV lift(-)、RV heave(-), Scar
Heart
beat: regular、Murmurs(-) 四大瓣膜音（MV、TV、AV、PV）
Increased
cardiac size by percussion(-)
‧Abdomen 躺著把膝蓋彎好
視Flat & soft / muscle guarding
Superficial
vein engorgement(-) Protruded umbilicus(-) à Caput
medusa
聽Bowel sound: Normoactive，Hyper（腹瀉）/Hypo（便秘）
Bruits à AAA
觸Tenderness(-) Rebound tenderness(-)
Liver
and spleen: impalpable（肋骨下？指幅）
扣Shifting dullness(-)
‧Extremities
視Freely movable、Muscle power
Clubbing finger、Osler node(痛), Janeway
lesion
觸pulses symmetric and intact à PAOD、Coarctation of aorta
pitting edema(-) à 心肝腎
‧Back
CV
angle knocking pain(-) à Pyelonephritis
‧Skin
視Abnormal pigmentation(-) Cyanosis/sweating
Palmar
erythema(-) à 肝
Petechiae(-)
Purpura(-) Ecchymoses(-) Telangiectasia(-) à DIC
profile
Rash(-)
Plaque(-)
神經學檢查：12腦、感覺、運動、反射、協調、智力
‧Cranial nerves
-CN 2: visual acuity: intact; visual field:
intact 兩手四象限斜比
-CN 3.4.6: EOM: full and free, pupil 3/3mm,
right/left +/+（2進3出）, ptosis(-), doll eye sign(-)
-CN 5: facial sensation: intact（三區對稱）、masticatory muscle: intact（咬牙）
-CN 7: no facial palsy（閉眼、抬眉、微笑）, corneal reflex: +/+ （5進7出）
-CN 8: auditory function: intact（手指摩擦音）, tinnitus(-), nystagmus(-)
-CN 9.10: uvula deviation: (-) intact，gag reflex: (-) （9進10出）
-CN 11: sternocleidomastoid
muscle/trapezius: intact （聳肩、轉頭看SCM）
-CN 12: tongue protruding: midline （吐出舌頭）
‧Muscle power: (Right/Left)
Elbow flexors (C5)
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Hip flexors (L2)
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Wrist extensor (C6)
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Knee extensors (L3)
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Elbow extensors (C7)
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Ankle dorsiflexors (L4)
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Finger flexor (C8)
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Big toe extensors (L5)
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Finger abductors (T1)
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Ankle plantaflexors (S1)
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‧Sensory見ASIA表
‧Tendon reflex: (Right/Left)
Elbow flexors
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Knee extensors
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Wrist extensors
|
Ankle plantarflexors
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Elbow extensors
|
|
Hoffmann’s sign: (-/-) 摳中指
|
Babinski’s sign: (-/-) 刮腳板àUMN
|
‧Coordination:
Finger-nose-finger、Heel-knee-shin腳跟滑脛骨
Rapid alternative movement 手掌翻來翻去
Tandem gait
‧JOMAC:
Judgement: 失火了？撿到錢包？
Orientation: 人/時/地
Memory:
Long-term memory: 住哪裡？總統？
Short-term memory: 午餐吃什麼？
Working memory: 3-item recall: registration/recall/cue/choice:(-/-/-/-)
Abstract thinking: 一石二鳥，此地無銀三百兩
Calculation: 100-7減到65為止
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